Consulto:

Matter Lukas, PD Dr. med.; Burki Dieter, Dr. med.; Pfister Stefan, Dr. pharm.

Il dosaggio dell’ormone stimolante la tiroide (TSH), fT4 (tirossina libera) e di fT3 (triiodotironina libera) permette l’esclusione di un disturbo tiroideo primario o secondario come pure la distinzione fra ipotiroidismo o ipertiroidismo subclinico (latente) o manifesto. Misurando solo il TSH si corre il rischio di non diagnosticare un ipotiroidismo secondario o terziario.

IgG contro la tireoperossidasi (TPO) e la tireoglobulina (TG) nonché IgG contro il recettore del TSH forniscono informazioni sulla patogenesi autoimmune di una tireopatia (vedere capitolo Interpretazione, Autoimmunità / Endocrinopatia).

Diagnostica di laboratorio: ipotiroidismo

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Diagnostica di laboratorio: ipertiroidismo

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Interpretazione di test di funzionalità tiroidea

TSH

fT4

fT3

Causa frequente

Causa rara

–	+	+	Ipertiroidismo primario (M. Basedow, struma nodulare, nodulo tossico), tiroidite transitoria (postparto, postvirale /de Quervain)	Assunzione di tirossina, tessuto tiroideo ectopico, induzione da iodio, amiodarone, tireotossicosi gravidica
–	N	N	Ipertiroidismo subclinico, assunzione di tirossina	Terapia con steroidi, dopamina / dobutamina, malattia non tiroidea
– / N	–	–	Malattia non tiroidea, terapia tireostatica di recente introduzione (TSH ancora soppresso)	Ipotiroidismo secondario, deficit congenito di TSH opp. TRH
+	–	–	Ipotiroidismo primario in tiroidite autoimmune cronica, dopo terapia con radioiodio opp. tiroidectomia, fase ipotireotica in tiroidite transitoria	Dopo radiazione, amiodarone, litio, interferone, IL-2, carenza di iodio, amiloide, struma di Riedel, rari difetti congeniti
+	N	N	Tiroidite autoimmune subclinica	Anticorpi eterofili, terapia T4 intermittente in ipotiroidismo, amiodarone, sertralina, colestiramina, carenza di iodio, recupero dopo malattia non tiroidea, TSH-R e altri difetti congeniti
N / +	+	N / +		Anticorpi interferenti contro T3/T4, disalbuminemia, amiodarone, terapia intermittente con T4, resistenza al T4, tumore ipofisario secernente TSH

Legenda

–, abbassato; +, aumentato; N, normale

Frequenti errori d’interpretazione dei test di funzionalità tiroidea

TSH

fT4

fT3

Situazione

Interpretazione errata

Interpretazione
corretta

–	–	–	Dopo terapia di tireotossicosi	Ipertiroidismo persistente	Grave ipotiroidismo
–	+	+	Recenti dolori al collo	Tireotossicosi	Possibile tiroidite transitoria
– / N	– / N	– / N	Malattia generica	Ipotiroidismo	Malattia non tiroidea
N	ne	ne	Malattia ipofisaria	Eutiroidismo	Ipotiroidismo possibile: dosare fT4 e fT3
+	N	N	TSH non si abbassa sotto terapia con T4	Errore di compliance	Anticorpi interferenti

Legenda

–, abbassato; +, aumentato; N, normale; ne, non effettuato

Influenza fisiologica e clinica sui test tiroidei

TSH

fT4

FT3

Neonati	N / +	N / +	N / +
Bambini	N	N	N / +
Età	N / –	N / –	N / –
Soggiorno in altitudine	N	+
Malattia grave non tiroidea	N / – / +	N / –	–
Iperalbuminemia	N	N / –	N
Aumento di TBG	N	N	N
Diminuzione di TBG	N	N	N

Legenda

–, abbassato; +, aumentato; N, normale; TBG, Thyroxin binding protein

Gravidanza

L’hCG ha un lieve effetto tireostimolante. Le elevatissime concentrazioni di hCG nel primo trimestre sopprimono pertanto la secrezione di TSH e possono simulare un’ipertiroidismo (subclinico). Se prima del concepimento il TSH si situa nella fascia inferiore dell’intervallo di riferimento, nel primo trimestre il valore del TSH può scendere al di sotto di 0.35 mU/L (con normali tassi di fT3 e fT4). Viceversa, un valore normale di TSH nel primo trimestre può mascherare un’ipotiroidismo (per lo più subclinico), in particolare in caso di presenza di TPO IgG. Le gestanti con TSH > 2.0 mU/L nel primo trimestre e TPO IgG positivi oppure con una tireopatia nell’anamnesi personale o familiare presentano spesso un’ipofunzione della tiroide e necessitano eventualmente di una terapia di sostituzione con T4 per evitare complicanze durante il parto. L’ipotiroidismo della gestante risp. del feto può pregiudicare lo sviluppo neurale ed è associato a una maggiore incidenza di aborti e neonati prematuri.

Influenza medicamentosa sugli ormoni tiroidei

Vi sono numerosi medicamenti che influiscono sugli ormoni tiroidei. Di particolare importanza pratica sono l’amiodarone ed il litio.

Forme di disfunzione tiroidea indotte da amiodarone

L’amiodarone provoca un’inibizione della 5’-deiodinasi ed una ridotta clearance metabolica. A seconda dell’assunzione di iodio con l’alimentazione, l’apporto aggiuntivo di iodio può portare all’insorgenza di un iper- o di un ipotiroidismo. Inoltre si può sviluppare una tiroidite distruttiva dovuta all’effetto tossico.

Ipertiroidismo

Ipotiroidismo

Tipo I

Tipo II

Meccanismo	Eccedenza di iodio	Tiroidite distruttiva (effetto tossico)	Eccedenza di iodio
Incidenza	fino al 23%, specie nelle regioni con carenza di iodio		fino al 20%, specie in caso di sufficiente apporto di iodio
Autoanticorpi anti-TPO	frequente	perlopiù negativo	frequente
Funzione tiroidea	Ipertiroidismo	Ipertiroidismo	Ipotiroidismo
Sonografia Doppler	ipervascolarizzazione, flusso sanguigno normale o aumentato	flusso sanguigno ridotto	variabile
Terapia	Tireostatici	Corticosteroidi	Levotirossina

Influenza di altri medicamenti sugli ormoni tiroidei

Sotto terapia con litio sono consigliati controlli regolari del TSH dato che, in seguito all’inibizione della liberazione di ormoni nella tiroide ed in parte anche in seguito a tiroidite autoimmune, si può sviluppare un ipotiroidismo.

Per molti altri farmaci è stato descritto un influsso sul metabolismo tiroideo. Nel caso singolo siamo con piacere a disposizione per fornirvi informazioni in proposito.

Monitoraggio della terapia

Per il controllo della terapia tireostatica sono indicati dosaggi di fT4 ogni 3 – 6 settimane fino al raggiungimento di uno stato eutiroideo. Il tempo di dimezzamento di fT4 ammonta a 1 settimana. Il TSH dovrebbe essere misurabile dopo 3 mesi; altrimenti la terapia tireostatica è probabilmente inadeguata. Durante la terapia di mantenimento sono sufficienti controlli del TSH ad intervalli di 3 – 6 mesi. Anche in caso di terapia coronata da successo la funzione ipofisaria si riprende solo lentamente e la secrezione di TSH può essere soppressa ancora per mesi.

Dopo sospensione del tireostatico la funzione della tiroide dovrebbe dapprima essere controllata ogni tre mesi per un’identificazione precoce delle recidive. Dopo un anno l’intervallo può essere esteso a 6 – 12 mesi. Le recidive tardive sono rare benché possibili anche dopo cinque a dieci anni.

Con valori tiroidei stabili nell’ambito target (TSH 0.4 – 2.5 mU/L) e dosaggio invariato di levotirossina, per il monitoraggio della sostituzione sono sufficienti da 1 – 3 dosaggi di TSH l’anno.

Dopo strumectomia, TSH e fT4 vengono controllati con un intervallo da uno a più mesi, ad es. dopo 1, 3, 6 e 12 mesi.

Letteratura / Link

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